治験管理室
製造販売後調査
※下記一覧より該当するケースをクリックしてください
ご不明な点がございましたら治験管理室までご連絡ください。 TEL.078（791）0111（代表）
01.新規に調査を依頼する場合
02.調査の終了、中止、中断する場合
03.調査責任医師・調査分担医師を変更する場合
04.契約症例を変更（増減）する場合
05.実施期間を延長又は短縮する場合
01. 新規に調査を依頼する場合
| 様式 | 書式タイトル | 原本作成部数 |
|---|---|---|
| 1 | 研究委託申込書 | 1 |
| 2 | 受託研究申請書 | 1 |
| 3 | 受託研究審査依頼書 | 1 |
| 4 | 受託研究審査結果通知書 | 1 |
| 5 | 受託研究に関する指示・決定通知書 | 2 |
| 6-1 | 受託研究（製造販売後調査）契約書 | 2 |
| 研究費執行計画書 | 1 | |
| 上記書類をまとめてダウンロード |  |
受託研究審査用資料（以下の資料を各１部ファイルしたもの１５部）
01.調査実施計画書（作成した場合）
02.調査票の見本
03.添付文書
04.同意・説明文書の案（同意が必要な場合）
02. 調査の終了、中止、中断する場合
| 様式 | 書式タイトル | 原本作成部数 |
|---|---|---|
| 8 | 受託研究終了（中止・中断）報告書 | 1 |
| 9 | 受託研究終了（中止・中断）に関する通知書 | 2 |
| 調査票（提供データ）（副作用詳細調査のみ）の写し | 1 | |
| 上記書類をまとめてダウンロード | |
03. 調査責任医師・調査分担医師を変更する場合
| 様式 | 書式タイトル | 原本作成部数 |
|---|---|---|
| 6-2 | 契約内容に関する覚書 | 2 |
| 10 | 受託研究に関する変更申請書 | 1 |
| 上記書類をまとめてダウンロード | |
04. 契約症例を変更（増減）する場合
| 様式 | 書式タイトル | 原本作成部数 |
|---|---|---|
| 6-2 | 契約内容に関する覚書 | 2 |
| 10 | 受託研究に関する変更申請書 | 1 |
| 研究費執行計画書 | 1 | |
| 上記書類をまとめてダウンロード | |
05. 実施期間を延長又は短縮する場合
| 様式 | 書式タイトル | 原本作成部数 |
|---|---|---|
| 6-2 | 契約内容に関する覚書 | 2 |
| 10 | 受託研究に関する変更申請書 | 1 |
| 上記書類をまとめてダウンロード | |