診療記録等の開示をご希望される方へ

診療記録等の開示をご希望される方は、１階医事受付⑦番窓口で手続きします。

受付時間

平日（月~金曜日）13:00～17:00
※祝日・休日及び年末年始を除く

カルテ開示申請には、下記をご準備ください。

1．本人確認資料：身分証明書

• 代理申請の場合、同意書、戸籍謄本等

2.申請時手数料：開示申請1件につき、330円

• 手数料は申請時にお支払いいただきます。
  （審査の結果、開示しない場合でも開示請求手数料がかかりますのでご了承ください。）
• お渡し時診療記録複写実費料金を精算させて頂きます。
  

  （参考）　

  　　　　白黒1枚22円　カラー1枚110円　（複写機により出力した紙）

  　　　　画像データ（DVD)　 1枚825円

3.受付時、「診療記録開示申請書」のご提出が必要です。

• 診療記録開示申請書 Word形式
• 診療記録開示申請書 PDF形式

申請受付後、お渡しまで

申請書を受理した日から14日以内に開示・不開示の審査をし、申請者へ通知いたします。
(個人情報開示のため、院内での承認が必要となりますので、しばらくお時間がかかることご了承ください。)

お問い合わせ

病院代表番号:（078）791-0111
　　「カルテ開示担当につないでください」とお申し出ください。